/meno, priezvisko a adresa žiadateľa/ 

								                  Obec Dolné Mladonice                 
                                                                                                                        Obecný úrad 
                                                                                                                        Dolné Mladonice 3            								                  962 41 Bzovík

V Dolných Mladoniciach  dňa ............................

VEC: Žiadosť o zrušenie Osvedčenia o zápise do evidencie samostatne hospodáriaceho roľníka /SHR/ 

...................................................................................................................................................................
meno, priezvisko, rodné číslo, obchodné meno

........................................................................................................................................................

žiadam o zrušenie Osvedčenia o zápise do evidencie SHR vydaného dňa …......................................

pod č. ...............................  zrušenie Osvedčenia ku dňu ………….....................

.....................................................
                                                                                                   podpis žiadateľa 

Príloha:  - Originál vydaného Osvedčenia o zápise do evidencie SHR